Thiên Thích ngược nối tiếp mạch văn của hai thiên trước là Ngược luận (thiên 35) và Thích nhiệt (thiên 32). Nếu Ngược luận bàn về nguyên do sinh bệnh — khí tà phục ở giữa da thịt, theo vệ khí mà xuất nhập, gặp nhau thì phát cơn, rời nhau thì cơn lui — thì thiên này chuyển hẳn sang mặt thực hành: bệnh ngược hiện ra ở kinh nào, tạng nào, biểu hiện ra sao, và người thầy thuốc đặt kim ở đâu, vào lúc nào. Toàn thiên gần như là một tập ghi chép lâm sàng cô đọng, ít lời luận lý, nhiều câu mô tả chứng hậu kèm ngay chỉ định châm.

Điểm đáng chú ý nhất về mặt phương pháp là thiên này trình bày bệnh ngược theo hai hệ quy chiếu chồng lên nhau: trước hết là lục kinh chi ngược (ngược của sáu kinh chân), sau đó là ngũ tạng chi ngược cùng với vị ngược. Cùng một bệnh danh, nhưng biện chứng theo kinh thì nhìn vào đường đi của mạch và chứng đau mỏi ngoài thân thể; biện chứng theo tạng thì nhìn vào thần chí, ẩm thực, nhị tiện. Đây là mô hình "hai lớp" rất tiêu biểu của Nội Kinh: bệnh ở kinh lạc là nông, bệnh vào tạng phủ là sâu; thầy thuốc phải định được nông sâu trước khi hạ kim.

Giá trị lâu bền của thiên không nằm ở chỗ nó chữa được "sốt rét" theo nghĩa hiện đại — điều ấy cần nhìn bằng con mắt lịch sử — mà ở ba nguyên tắc lớn được nêu rất rõ: chọn đúng thời cơ ("trước khi cơn phát chừng một bữa ăn"), hỏi kỹ chỗ phát bệnh trước nhất mà châm trước, và biết khi nào không nên châm ("mạch hoãn, đại, hư thì nên dùng thuốc, không nên dùng kim"). Ba điều ấy vượt xa phạm vi bệnh ngược, trở thành khuôn phép chung cho phép châm.

释1. Ngược của sáu kinh chân

Thiên mở đầu không có đối thoại Hoàng Đế – Kỳ Bá, mà đi thẳng vào liệt kê — một dấu hiệu cho thấy đây vốn có thể là tư liệu chuyên môn được biên nhập vào Tố Vấn.

Túc thái dương chi ngược: khiến người đau lưng, nặng đầu, hàn khí dấy lên từ sau lưng, trước lạnh sau nóng, nóng hừng hực như trúng nắng, hết nóng thì ra mồ hôi, bệnh khó dứt; châm khích trung cho ra huyết. Vương Băng giải thích rất sát: mạch túc thái dương từ đỉnh đầu vào lạc não, xuống gáy, dọc theo cột sống tới lưng, cho nên bệnh của nó hiện ra ở đầu và lưng. Về hai chữ "khích trung", các nhà chú giải không thống nhất: Vương Băng cho là huyệt Kim Môn ở mé ngoài bàn chân, Mã Thời cho là huyệt Ủy Trung, Trình Thức Đức thì bảo "khích" chỉ là chỗ hõm nói chung. Unschuld dẫn Giáp Ất Kinh — nơi này chép là "chỗ hõm sau gối" (khoeo chân) — để nghiêng về cách hiểu rằng lớp văn bản cổ nhất chưa hẳn đã chỉ một huyệt cố định, mà chỉ đoạn lạc mạch nổi rõ ở khoeo chân. Nhận xét ấy rất đáng lưu ý: thủ pháp gốc ở đây là thích lạc xuất huyết, tìm mạch nổi mà chích, chứ không phải chọn huyệt theo bảng.

Túc thiếu dương chi ngược: thân thể giải diệc (uể oải rã rời, mỏi mà không rõ đau), hàn cũng không nặng, nhiệt cũng không nặng, ghét gặp người, gặp người thì trong lòng sợ hãi thấp thỏm, nhiệt nhiều mà mồ hôi ra dầm dề; châm túc thiếu dương. Ngô Côn giảng một câu rất gọn: tà tụ ở lý thì hàn thịnh, tụ ở biểu thì nhiệt thịnh; thiếu dương ở giữa bán biểu bán lý nên hàn nhiệt đều không cực. Còn chứng sợ người thì Vương Băng quy về đởm với can làm biểu lý, can hư thì hay sợ.

Túc dương minh chi ngược: trước lạnh, run rẩy dữ dội, lạnh lâu rồi mới chuyển nóng, hết nóng thì mồ hôi ra; người bệnh thích thấy ánh sáng mặt trời mặt trăng, gặp hơi lửa thì thấy dễ chịu; châm ở mu bàn chân (Vương Băng chỉ huyệt Xung Dương). Trương Giới Tân nêu một câu hỏi hay: Linh Khu nói bệnh dương minh thì ghét người ghét lửa, sao ở đây lại ưa lửa? Ông đáp: dương minh thụ dương tà là vị thực nên ghét nhiệt; dương minh thụ âm tà là vị hư nên ưa ấm. Một chữ hư thực đảo lại, chứng hậu đảo theo — đó là bài học biện chứng đắt giá.

Túc thái âm chi ngược: người bệnh không vui, hay thở dài, không muốn ăn, nhiều cơn hàn nhiệt và ra mồ hôi, khi bệnh phát thì hay nôn, nôn xong thì cơn giảm nhẹ. Tỳ chủ vận hóa, tà tích ở tỳ thì trung tiêu bĩ tắc; Trương Giới Tân thêm: tỳ là con của tâm, tỳ bệnh thì tâm khí bất an nên "không vui".

Túc thiếu âm chi ngược: nôn mửa rất dữ, hàn nhiệt đều nhiều mà nhiệt nhiều hàn ít, muốn đóng kín cửa mà nằm một mình, bệnh này khó khỏi. Đây là chứng nặng nhất trong sáu kinh, vì đã động đến căn bản thận âm.

Túc quyết âm chi ngược: đau lưng, bụng dưới đầy, tiểu tiện không lợi như chứng lung bế mà không phải lung bế, đi tiểu luôn, trong lòng sợ sệt, khí không đủ, trong bụng cồn cào khó chịu; châm túc quyết âm. Can mạch vòng âm khí, qua bụng dưới, nên chứng hiện đúng ở đó.

释2. Ngược của năm tạng và vị

Sang lớp thứ hai, lời văn chuyển từ đường kinh sang tạng phủ, chứng hậu nghiêng hẳn về thần chí và tạng khí.

Phế ngược: khiến người rét trong tâm, rét lắm thì hóa nhiệt, trong cơn nhiệt hay giật mình kinh sợ, như trông thấy vật gì; châm thủ thái âm, thủ dương minh. Phế tàng phách, phế bệnh thì phách không yên nên sinh ảo giác kinh hãi.

Tâm ngược: phiền muộn trong lòng rất dữ, muốn uống nước lạnh, mà trái lại hàn nhiều, không nóng lắm; châm thủ thiếu âm. Cái thú của câu này là chữ "phản" (trái lại): trong thì phiền nhiệt, ngoài thì hình hàn — chứng hậu tự nó mâu thuẫn, buộc thầy thuốc phải biện chân giả.

Can ngược: sắc mặt xanh xám, hay thở dài, hình trạng như người sắp chết; châm túc quyết âm cho ra huyết. Tỳ ngược: rét, đau trong bụng, khi nhiệt thì ruột sôi, sôi xong thì mồ hôi ra; châm túc thái âm. Thận ngược: rét run, lưng và cột sống đau, trở mình khó, đại tiện khó, mắt hoa, tay chân lạnh; châm túc thái dương và túc thiếu âm.

Vị ngược: hay đói mà không ăn được, ăn vào thì đầy tức dưới sườn, bụng to; châm túc dương minh, túc thái âm cùng với hoành mạch (lạc mạch nổi ngang) cho ra huyết. Đây là chỗ duy nhất trong danh mục nói tới phủ, và thủ pháp vẫn là chích lạc mạch nổi.

释3. Thủ pháp theo trạng thái cơn và theo mạch

Phần này chuyển sang nguyên tắc động: châm theo thời điểm trong chu kỳ cơn bệnh.

Khi cơn ngược vừa phát, thân đang nóng, thì châm động mạch ở mu bàn chân, mở lỗ ra cho huyết chảy, thân sẽ lập tức mát. Khi cơn sắp chuyển sang lạnh, thì châm thủ dương minh, thủ thái âm và túc dương minh, túc thái âm.

Tiếp đó là ba điều kiện theo mạch, rất đáng ghi nhớ: — Mạch ngược mãn, đại, cấp: châm bối du, dùng trung châm châm các du hai bên, liệu theo người béo gầy mà cho ra huyết. — Mạch ngược tiểu, thực, cấp: cứu kinh thiếu âm ở cẳng chân, châm huyệt tỉnh ở đầu ngón. — Mạch ngược hoãn, đại, hư: 便宜用药，不宜用针 — nên dùng thuốc, không nên dùng kim.

Câu cuối là một trong những câu quan trọng nhất của toàn thiên: kinh văn tự đặt giới hạn cho chính phương pháp mình đang bàn. Hư thì không châm tả, vì châm ở đây chủ yếu là xuất huyết khứ tà, mà người khí huyết đã hư thì tả nữa là làm hại chính khí.

释4. Thời cơ hạ kim

凡治疟，先发如食顷乃可以治，过之则失时也 — phàm trị ngược, phải châm trước khi cơn phát chừng một bữa ăn thì mới trị được; quá thời điểm ấy là lỡ mất thời cơ.

Đây là chỗ Thích ngược nối liền với lý luận của Ngược luận: tà khí theo vệ khí mà đi, hễ hai bên gặp nhau thì cơn phát. Châm trước lúc gặp nhau, tức là chặn tà trên đường nó tới, gọi là "nghênh nhi đoạt chi". Đợi cơn đã bùng lên rồi mới châm thì khí đang loạn, kim khó có công.

Đi kèm là chuẩn đích để lượng định hiệu quả: 一刺则衰，二刺则知，三刺则已 — châm một lần cơn nhẹ đi, hai lần thì thấy chuyển, ba lần thì khỏi. Nếu ba lần chưa khỏi, châm hai mạch dưới lưỡi (Liêm Tuyền) cho ra huyết; chưa khỏi nữa thì châm kinh mạch thịnh ở khoeo chân cho ra huyết, lại châm hai bên cột sống từ gáy trở xuống, tất khỏi.

Cũng ở đoạn này có câu: các chứng ngược mà mạch không hiện ra, thì châm kẽ mười ngón tay cho ra huyết, huyết ra ắt khỏi; trước đó nên xem vùng da ở xích bộ, chỗ nào có điểm đỏ nhỏ thì chích hết.

释5. Hỏi chỗ phát bệnh trước nhất

刺疟者，必先问其病之所先发者，先刺之 — người châm ngược tất phải hỏi trước xem bệnh khởi phát ở đâu trước nhất, rồi châm chỗ ấy trước.

Rồi kinh văn liệt kê: đau đầu và nặng đầu trước thì châm trên đầu, hai bên trán, giữa hai lông mày cho ra huyết; đau gáy lưng trước thì châm gáy lưng; đau lưng và cột sống trước thì châm khoeo chân cho ra huyết; đau tay và cánh tay trước thì châm thủ thiếu âm, thủ dương minh ở kẽ mười ngón tay; mỏi đau cẳng chân trước thì châm túc dương minh ở kẽ mười ngón chân cho ra huyết.

Nguyên tắc "sở tiên phát" này là một phát hiện lâm sàng tinh tế: trong bệnh biến đa chứng, chỗ phát ra sớm nhất thường là chỗ tà khí bám trụ, là gốc; các chứng sau là ngọn. Trị gốc thì ngọn tự lui.

释6. Các thể riêng và phép châm bổ sung

Cuối thiên là mấy thể đặc biệt:

Phong ngược — khi cơn phát thì ra mồ hôi, sợ gió: châm huyết lạc ở các bối du của ba kinh dương. Cao Sĩ Tông giải: phong ngược là bệnh ngược do trúng phong, thái dương là tam dương, châm huyết ở du huyệt trên lưng để trị phong ngược của thái dương.

Hĩnh toan thống thậm — cẳng chân mỏi đau dữ dội, ấn vào không chịu được, gọi là phụ tủy bệnh (bệnh ăn vào tủy): dùng sàm châm châm huyệt Tuyệt Cốt cho ra huyết, khỏi ngay.

Thân thể tiểu thống — thân thể đau nhẹ: châm Chí Âm. Riêng các huyệt tỉnh thuộc kinh âm thì không cho ra huyết, và cách một ngày châm một lần — một dặn dò rất cẩn trọng về liều lượng.

Phân biệt theo khát và chu kỳ: ngược không khát mà cách một ngày phát một cơn, châm túc thái dương; khát mà cách ngày phát cơn, châm túc thiếu dương. Trương Giới Tân giảng: không khát là tà chưa vào lý, còn ở biểu, nên lấy thái dương; khát là tà nằm giữa biểu lý, nên lấy thiếu dương.

Ôn ngược mà không ra mồ hôi: dùng phép ngũ thập cửu thích (năm mươi chín huyệt trị nhiệt), tức mượn lại phép đã nêu ở thiên Thích nhiệt.

• 凡治疟，先发如食顷乃可以治，过之则失时也。 · Phàm trị ngược, tiên phát như thực khoảnh nãi khả dĩ trị, quá chi tắc thất thời dã. · Phàm trị bệnh ngược, phải châm trước khi cơn phát chừng một bữa ăn mới trị được; quá đi thì lỡ thời cơ. — Cốt lõi của phép trị ngược nằm ở chữ "thời", đón đầu tà khí chứ không đuổi theo sau.

• 疟脉缓大虚，便宜用药，不宜用针。 · Ngược mạch hoãn đại hư, tiện nghi dụng dược, bất nghi dụng châm. · Mạch bệnh ngược mà hoãn, đại, hư thì nên dùng thuốc, không nên dùng kim. — Kinh văn tự vạch giới hạn cho châm pháp: hư chứng không thể tả bằng huyết.

• 刺疟者，必先问其病之所先发者，先刺之。 · Thích ngược giả, tất tiên vấn kỳ bệnh chi sở tiên phát giả, tiên thích chi. · Muốn châm bệnh ngược, tất phải hỏi trước xem bệnh phát ở đâu trước nhất mà châm chỗ ấy trước. — Trọng vấn chẩn, trọng gốc ngọn, đúng tinh thần "trị bệnh cầu ư bản".

• 一刺则衰，二刺则知，三刺则已。 · Nhất thích tắc suy, nhị thích tắc tri, tam thích tắc dĩ. · Châm một lần cơn nhẹ, hai lần thấy chuyển, ba lần thì khỏi. — Nêu chuẩn đích lượng giá hiệu quả sau mỗi lần điều trị, một ý thức phương pháp rất sớm.

• 诸疟而脉不见，刺十指间出血，血去必已。 · Chư ngược nhi mạch bất kiến, thích thập chỉ gian xuất huyết, huyết khứ tất dĩ. · Các chứng ngược mà mạch không hiện, châm kẽ mười ngón tay cho ra huyết, huyết ra ắt khỏi. — Khi mạch tượng mờ, chuyển sang thủ pháp khai tiết ở đầu chi.

• 足阳明之疟……喜见日月光火气乃快然。 · Túc dương minh chi ngược… hỉ kiến nhật nguyệt quang, hỏa khí nãi khoái nhiên. · Ngược của kinh túc dương minh… ưa thấy ánh sáng mặt trời mặt trăng, gặp hơi lửa thì thấy khoan khoái. — Cùng một kinh mà thụ dương tà thì ghét lửa, thụ âm tà thì ưa ấm; biện chứng ở một chữ hư thực.

• 诸阴之井，无出血，间日一刺。 · Chư âm chi tỉnh, vô xuất huyết, gian nhật nhất thích. · Các huyệt tỉnh thuộc kinh âm thì không cho ra huyết, cách một ngày châm một lần. — Lời dặn về độ tiết chế, kiêng làm hao âm huyết.

| Thuật ngữ | Chữ Hán | Giải nghĩa | |---|---|---| | Ngược | 疟 | Bệnh phát cơn có chu kỳ, rét run rồi phát sốt, hết cơn ra mồ hôi mà lui | | Khích trung | 郄中 | Chỗ hõm sau khoeo chân; đời sau thường chỉ huyệt Ủy Trung, bản cổ có thể chỉ đoạn lạc mạch nổi ở khoeo | | Giải diệc | 解㑊 | Trạng thái rã rời uể oải, mỏi mệt mà không nói rõ được đau ở đâu | | Ngũ tạng chi ngược | 五脏之疟 | Bệnh ngược biểu hiện theo tạng: phế, tâm, can, tỳ, thận, kèm vị ngược | | Bối du | 背俞 | Các huyệt du của tạng phủ nằm hai bên cột sống, trên kinh túc thái dương | | Xuất huyết | 出血 | Thủ pháp chích lạc mạch cho ra ít huyết để tiết tà nhiệt | | Tỉnh huyệt | 井穴 | Huyệt đầu tiên của kinh, ở đầu ngón tay ngón chân, nơi khí mạch mới dấy | | Sàm châm | 镵针 | Một trong chín loại kim, đầu nhọn to, dùng châm nông ngoài da để tiết dương nhiệt | | Phong ngược | 风疟 | Thể ngược do cảm phong, khi phát cơn thì ra mồ hôi và sợ gió | | Ôn ngược | 温疟 | Thể ngược nhiệt nhiều hàn ít, gốc từ nhiệt phục bên trong (xem thiên 35) | | Ngũ thập cửu thích | 五十九刺 | Phép châm 59 huyệt trị nhiệt bệnh, đã nêu ở thiên 32 Thích nhiệt | | Phụ tủy bệnh | 胕髓病 | Tên gọi chứng cẳng chân đau mỏi dữ dội, ấn vào không chịu nổi, ví như tà bám vào tủy |

Vương Băng chú thiên này theo lối lấy đường đi của kinh mạch giải thích chứng hậu, và thường chỉ đích danh huyệt vị: khích trung là Kim Môn, túc thiếu dương lấy Hiệp Khê, dương minh phu thượng là Xung Dương, kèm cả độ sâu ("châm vào ba phân") và thời gian lưu kim ("lưu ba hơi thở", "lưu mười hơi thở"). Cách chú này khiến thiên trở nên khả thi trong tay người học đời Đường, song cũng làm mất phần nào tính khoáng đạt của nguyên văn. Có chỗ ông giảng quá xa: ở câu túc thiếu dương "nhiệt nhiều mồ hôi ra", ông thêm ý "bị trúng phong nên mồ hôi ra", điều mà Trình Thức Đức nhận xét thẳng là "kinh văn không hề nói tới trúng phong, không rõ căn cứ của Vương Băng ở đâu".

Trương Giới Tân trong Loại Kinh mạnh về mặt lý. Ông xử lý mâu thuẫn giữa thiên này với Linh Khu bằng cặp phạm trù âm tà – dương tà ở dương minh, một lối giải rất thuyết phục và về sau được giới ôn bệnh học kế thừa. Ở đoạn cuối, ông giảng "không khát thì tà ở ngoài nên lấy thái dương, khát thì tà ở giữa biểu lý nên lấy thiếu dương", biến một câu liệt kê thành một nguyên tắc phân tầng nông sâu. Ngô Côn thì cô đúc, câu giảng về bán biểu bán lý của thiếu dương chỉ vài chữ mà làm sáng cả đoạn. Mã Thời và Cao Sĩ Tông thiên về khảo huyệt và giải nghĩa chữ: Mã Thời đọc "khích trung" là Ủy Trung, Cao Sĩ Tông giải phong ngược, giải "thân thể tiểu thống" là đau nhẹ ở phần biểu của thái dương nên châm Chí Âm.

Về mặt văn bản học, phần khảo chứng trong bản dịch của Unschuld và Tessenow lưu ý mấy điểm hữu ích. Thứ nhất, Lâm Ức và cộng sự đời Tống chỉ ra rằng Giáp Ất Kinh không có mấy chữ nhất định nào đó trong đoạn cuối, cho thấy văn bản từng có dị bản. Thứ hai, Thái Tố ngắt câu khác với bản thông hành ở đoạn "thân thể tiểu thống". Thứ ba — và đáng suy nghĩ nhất — Giáp Ất Kinh chép "chỗ hõm sau gối" thay cho "khích trung", khiến người dịch đặt giả thuyết rằng lớp văn bản sớm nhất chưa định danh huyệt cụ thể mà chỉ nói tới đoạn lạc mạch nổi rõ. Nếu vậy, hệ thống huyệt danh chặt chẽ mà ta quen thuộc hôm nay là kết quả của quá trình kiện toàn dần qua nhiều thế kỷ, chứ không có sẵn ngay từ đầu.

• Ý thức về "thời cơ" là di sản còn nguyên giá trị: với những chứng bệnh có tính chu kỳ — cơn đau nửa đầu, cơn hen, cơn đau bụng kinh — việc can thiệp dự phòng trước khi cơn khởi thường hiệu quả hơn nhiều so với xử lý khi cơn đã bùng. Tinh thần ấy vẫn đúng, dù phương tiện nay đã khác.

• Ghi chép chỗ phát bệnh trước nhất. Người bệnh mạn tính nên tự ghi lại triệu chứng nào xuất hiện sớm nhất trong mỗi đợt, giờ giấc, hoàn cảnh. Đây là dữ liệu quý cho thầy thuốc, đúng theo lời "tất tiên vấn kỳ bệnh chi sở tiên phát".

• Biết giới hạn của phương pháp. Câu "mạch hoãn đại hư thì nên dùng thuốc, không nên dùng kim" nhắc rằng không có một phép nào vạn năng. Người thể trạng suy nhược, khí huyết kém, không nên tìm đến các thủ pháp tiết tả mạnh như chích lể ra huyết.

• Về dưỡng sinh mùa nóng, thiên này gián tiếp cảnh báo cái hại của việc phơi mình quá độ giữa thử nhiệt rồi lại tắm lạnh, hóng gió — bối cảnh sinh bệnh đã được Ngược luận mô tả. Giữ cho bì phu không bị đóng mở đột ngột vẫn là lời khuyên hợp lý.

• Không tự chẩn tự trị. Các chứng sốt có chu kỳ ngày nay có nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có những bệnh nguy hiểm cần chẩn đoán và điều trị đặc hiệu. Nội dung thiên này nên đọc như tư liệu lịch sử và như khuôn phép tư duy, không thay thế việc khám bệnh.

• Thiên 35 – Ngược luận (疟论): là phần lý luận trực tiếp của thiên này, bàn cơ chế tà khí theo vệ khí xuất nhập, phân biệt hàn ngược, ôn ngược, đản ngược; đọc hai thiên liền nhau mới trọn nghĩa.
• Thiên 32 – Thích nhiệt (刺热): nơi liệt kê phép ngũ thập cửu thích mà cuối thiên 36 dẫn lại để trị ôn ngược không ra mồ hôi; cũng cùng một lối biện chứng nhiệt bệnh theo ngũ tạng.
• Thiên 33 – Bình nhiệt bệnh luận (评热病论) và thiên 31 – Nhiệt luận (热论): cùng cụm bệnh chứng nhiệt, cung cấp nền tảng phân biệt biểu lý, hàn nhiệt, mồ hôi ra hay không ra.
• Thiên 18 – Bình nhân khí tượng luận (平人气象论): nơi bàn về chữ giải diệc và về mạch tượng người thường, giúp hiểu chuẩn "mãn đại cấp" hay "hoãn đại hư" trong thiên này.
• Linh Khu, thiên 10 – Kinh mạch (经脉): bảng chứng hậu của mười hai kinh, là nền để đối chiếu với phần lục kinh chi ngược, cũng chính là chỗ Trương Giới Tân viện dẫn khi giải nghi vấn về dương minh.